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9月18日 市卫生健康局 市医疗保障局
浏览: 日期:2019-09-19 00:00:00 来源:河源市


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医保与你同行

导读

我们都知道,“医保”牵涉到千家万户的切身利益,是人民群众非常关心的一个话题。去年国家机构改革,国家、省相继成立了医疗保障局。我市在今年的机构改革当中,也成立了河源市医疗保障局。作为一个新成立的政府部门,很多人都希望能了解更多关于医保局的一些信息和职能。毕竟医保部门作为一个民生部门,关系到我们每一个人。今天,我们请到了市医疗保障局副局长刘红权同志上线与大家讲一讲我市医疗保障方面的政策。

1、问:市医疗保障局是什么时候成立的?主要工作职责包括哪些?

答:的确,“医保”关系到千家万户。国家成立医疗保障局,是医保制度顶层设计在体制上的重大变革,是医疗保障制度的职责、职能和功能在组织架构上新的定位,符合新时期、新形势和新目标下国家医保制度发展目标的需要。根据《河源市机构改革方案》,河源市医疗保障局是整合了市人力资源和社会保障局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责,市发展和改革局的药品和医疗服务价格管理职责,市民政局的医疗救助职责和市卫健局的药品跨区域集中采购等职能组建而成,并于2019127日正式挂牌成立。简单来说,市医疗保障局主要是负责医疗保障基金管理和监督、拟订医疗保障筹资和待遇政策、医药价格和招标采购管理、医疗保障经办管理、查处医疗保障领域违法违规行为等工作。需要注意的是,目前我市医保经办工作还是由社保部门负责,群众如果需要办理医保相关业务,暂时还是按照原来的渠道到属地社保部门办理。

2、问:我们一般的老百姓可能对“医疗保障基金”不是特别了解,您能说说具体包括哪些基金吗?

答:医疗保障基金是由我们医保部门管理的用于医疗保障的专项基金,主要包括:职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助以及城乡居民大病保险、补充医疗保险等专项基金。

3、问:刚才说医疗救助职责已整合到医疗保障部门,能不能详细解说一下什么是医疗救助?哪些困难人群可以纳入救助范围?具体有哪些救助政策?

答:医疗救助是民生底线的一项重要兜底工程,是助力打赢脱贫攻坚战的重要举措。医疗救助,是指对救助对象参加基本医疗保险给予资助,保障其获得基本医疗保险服务;对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后,仍难以负担的符合规定的医疗费用,给予适当比例补助,帮助困难群众获得基本医疗服务。

救助对象主要包括:特困供养人员、孤儿;最低生活保障对象、建档立卡贫困人员、低收入救助对象及县级以上人民政府认定的其他特殊困难人员。

救助方式与标准:一是资助参保。就是对上述救助对象参加居民医保、职工医保给予资助,保障其获得基本医疗保险服务。二是保障救助。主要是门诊救助及住院救助,今年救助对象中的特困供养人员、孤儿在医保定点医疗机构住院治疗的,经基本医疗保险、大病保险和扶贫保险报销后,对基本医疗保险政策范围内的个人自付住院费用予以全额救助,不设医疗救助起付线,不设年度最高救助限额。在年度最高救助限额内,除特困供养人员、孤儿以外的其他重点医疗救助对象在医保定点医疗机构住院治疗的,经基本医疗保险、大病保险和扶贫保险报销后,对基本医疗保险政策范围内的个人自付住院费用,按照80%的比例救助,不设医疗救助起付线。

今年,医疗救助职责由民政部门调整为医保部门负责,承接该项职能以后,我局联合有关职能部门,推进实现了医疗救助与基本医疗保险、大病保险“一站式”结算服务,有效解决了困难群众垫支跑腿问题。

4、问:能详细介绍一下什么是医疗救助“一站式”结算吗?

答:医疗救助“一站式”结算服务是指符合医疗救助的参保保障对象,在我市医保联网结算定点医疗机构(包括外市联网结算定点医疗机构)就医所发生的医疗费用,在经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险报销后的个人自付部分再给予相应的医疗救助,在出院时即可享受基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助“一站式”结算服务,进一步简化了手续,为保障对象提供了便利。

今年624日,我市市内医疗救助“一站式”结算服务系统正式上线,9月将实现省内和跨省异地住院救助“一站式”直接结算。

5、问:去年,我市城乡居民大病保险政策做了调整,能否介绍一下具体的内容吗?

答:是的,2018年,按照国家医疗保障局、人力资源社会保障部、财政部和国家卫生健康委等4部门关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》要求,当年新增财政补助中的一半,即人均20元用于大病保险,进一步扩大大病保险受益人群,以体现“扶贫助弱”的制度导向。为此,我市通过“一降一升”两方面来提高城乡居民大病保险待遇。“一降”即降低大病保险起付标准,由16077元降至12000元,降低幅度达25%,使得更多的参保人能够进入大病保险二次报销;“一升”即提升大病保险报销比例,大病保险分起付标准至5万元(含)、5万元至10万元(含)和10万元以上等三段费用按不同的比例报销,一般人群三个费用段的报销比例均提高5%,贫困、低保、特困人群分段报销比例分别提高5%7%9%,这将进一步减轻参保患者的医疗费用负担,特殊人群体继续不设年度封顶,进一步增强了参保群众的幸福感和获得感。

6、问:我市的新生婴儿有什么医保政策吗?

参保方面我市新生儿在当年医保年度内可以按规定中途参加城乡居民医保,办理参保缴费手续。待遇方面:缴费期结束后,新生儿出生时其父母已参加城乡居民医保或城镇职工医保的,新生儿在出生6个月内发生的医疗费用按规定享受城乡居民医保待遇;新生儿出生时其父母没有参加城乡居民医保或城镇职工医保,出生3个月内参加城乡居民医保的,其出生到参保前所发生的医疗费用按规定享受城乡居民医保待遇。

7、问:我市生育保险参保人可以享受哪些生育保险待遇?

答:生育保险参保人可以享受生育医疗费用和生育津贴两方面的待遇。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规、规章规定的其他项目费用。需要注意的是,从生育保险基金中支付生育医疗费用,应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准。生育津贴是女职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。IMG_263

8、问:很多市民都非常关心生育保险问题,特别是未就业的女性,她们没有单位,参加不了生育保险,那这些未就业的女性生孩子的费用应该怎么报销呢?

答:未就业女性生育医疗费用报销问题分两种情况。第一种情况:未就业女性如果参加了城乡居民基本医疗保险,其生育医疗费用可以通过城乡居民医保报销,报销标准参照城乡居民医保的规定执行。第二种情况:如果女方没有参加城乡居民医保,但其配偶参加了职工生育保险,则可以按照未就业配偶生育报销政策规定来报销生育医疗费用,报销标准参照城乡居民医保的规定执行,生育津贴不属于保障范围。

9、最近大家比较关心的是医保个人账户是否要取消了?能否解读一下相关政策?

答:日前,国家医保局会同财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,其中提到,实行城乡居民个人(家庭)账户的,应于2020年底前取消,向门诊统筹平稳过渡。相信广大群众也关注到这个政策,也很关心。值得注意的是,文中提到只针对城乡居民基本医保个人账户,不涉及城镇职工医保个人账户。我市于2014年整合了原有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立了城乡居民基本医疗保险,不设立个人账户。因此,取消个人账户不涉及我市城乡居民基本医疗保险参保人员,不影响我市参保人待遇保障。

10、问:去年沈阳骗保案发生后,掀起了一阵舆论热潮,引起了社会群众对医疗保障基金的广泛关注。请问医疗保障部门作为医疗保障基金的行政主管部门,如何加强医保基金监管的呢? 

答:近年来,将医保基金视作“唐僧肉”进行欺诈骗取的行为多发频发,不仅有悖于医保制度建立的初衷,更是严重损害广大参保人的利益,为了保护好老百姓的治病救命钱,我们主要从以下几方面加强医保基金监管:一是加强医保经办机构对定点医药机构的协议管理,严格申报费用审核,加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查,对查实违规的定点医药机构,严格按照协议约定进行处理。二是开展专项治理。去年9月份起,国家医保局联合有关部门在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动和“回头查”工作,并先后通报了三批欺诈骗保典型案例。根据国家和省的工作部署,今年4-10月,在全国开展开展打击欺诈骗保专项治理行动。活动分为两个阶段:4-8月为第一阶段,各辖区进行自查;9-10月为第二阶段,由省局组织人员对各地(市)抽查,国家成立飞行检查组随机复查,要求所有定点医疗机构做到100%全覆盖,对违法违规行为“零容忍”,进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为,维护医保基金安全。三是推进医疗保障智能监控系统建设。目前我们正在积极配合国家和省医保局推进医疗保障系统信息化建设,争取早日建立全国统一的信息系统,利用大数据平台对医疗保障基金进行智能监控,从而强化医保基金监管,有效防范和打击欺诈骗保行为。四是加强医保政策法律法规的宣传。我们通过举行现场咨询活动、主题晚会等方式,利用广播电视、网络媒体等渠道,对医保政策法律法规进行广泛宣传,增强定点医药机构和广大参保人的法制意识,倡导大家自觉守法,共同抵制欺诈骗保行为。

11、问:在日常生活中,我们可能遇到过,但往往当时并没有注意到这种行为就是欺诈骗保的行为。您能说说常见的欺诈骗取医保基金的行为有哪些?

答:欺诈骗保行为根据实施主体的不同主要分四类:(1)常见的涉及定点医疗机构欺诈骗保行为,如:挂名住院;为非定点医药机构提供刷卡记账服务;虚构医药服务,伪造医疗文书和票据;为参保人员提供虚假发票;将应该由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围;为不属于医保范围的人员办理医保待遇;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。(2)常见的涉及定点零售药店欺诈骗保行为,如:盗刷医保卡,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品;为参保人员串换药品、耗材、物品等;为参保人员虚开发票、提供虚假发票;为非定点医药机构提供刷卡记账服务等。(3)常见的参保人员欺诈骗保行为,如:将自己的医保卡转借给他人就医或持他人医保卡冒名就医;非法使用医保卡,套取药品耗材等进行倒买倒卖非法牟利;伪造假医疗服务票据,骗取医保基金等。(4)常见的医保经办机构工作人员的欺诈骗保行为,如:为不属于医保范围的人员办理医保待遇手续;违反规定支付医保费用的。

12、问:可能有些群众认为只是用医保的钱在医院骗了点药吃,或者在药店换成了保健品、生活用品,钱也不多,不至于违法犯罪,没有上升到法律的高度去理解和抵制骗保行为。对于这种现象,您有什么看法?

答:有一些群众对医保基金确实存在认识上的偏差,法制意识不强,不了解政策法规,或者有的甚至明知故犯。因此,我们必须进一步加大医保政策和法律法规宣传力度。医保基金是老百姓的“救命钱”,是托底线,是在关键时刻用来保生命、保健康的。这些行为蚕食了医保基金,造成医保基金的过度流失,最终损害的还是参保人自身的利益。所以希望广大参保人要依法依规享受医保待遇,并积极参与到我们的医保基金监督工作中来,和我们一起共同维护医保基金安全。

13、问:对于欺诈骗保行为需要承担什么法律责任?

答:《中华人民共和国社会保险法》和《广东省社会保险基金监督条例》都明确了各类侵害社会保险基金安全行为的法律责任,对于社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的行为,除了责令退回骗取的医保基金,还要被处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;对于定点医药机构,根据情节严重程度,暂停履行或解除服务协议,直接负责人主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

14、问:医疗保险欺诈行为是否构成犯罪?

2014年全国人大常委会通过的《刑法》解释明确:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,数额较大的,就构成犯罪,就要承担相应的刑事责任了。所以,请各定点医药机构要诚信履行服务协议,广大参保人要依法依规享受医保待遇,切勿贪小,以免触犯法律红线!

15、问:如果发现医疗保险欺诈行为怎么办?

答:大家可以通过国家医保局的微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报,也可以邮寄举报材料到统筹地区的医疗保障部门,或拨打电话12345进行投诉举报。防范和打击医疗保障领域欺诈骗保行为是一项长期性、系统性工作,需要全社会的共同参与和努力。守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。在此,我们借助河源广播电台《政风行风热线》节目呼吁定点医药机构和广大参保人增强法制意识,了解医保相关法律法规,自觉守法,参与监督,严厉打击欺诈骗保行为,共同构建“部门协同、群众参与、社会监督”的基金监管格局,切实维护医疗保障基金安全!

 

市医保局参加行风热线人员名单:

       刘红权:党组成员、副局长 

       袁  琛:待遇保障和医药服务管理科科长




 

行风热线问答

2019.9.18

 

1、市卫生健康局是机构改革中新成立的单位,负责哪些方面的职责?市委提出今年河源建设“示范区”、“排头兵”和“两个河源”工作要提效破局,我们市卫生健康局将如何谋划、落实?

杨锋答:根据市委机构改革的方案,我们市卫生健康局在原市卫生计生局职能的基础上,承接了原市爱卫办、市民政局的老龄工作和原市安监局的执业安全健康监督管理等的职能,主要任务是负责做好全市卫生健康的管理和服务工作,相对比原市卫生计生局,工作任务更重,责任也更大。新机构、新使命,要有新思路、新作为。今后,我市卫生健康工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,根据市委提效破局的总要求,贯彻市委七届六次、七次全会精神和市政府工作报告要求,在发展思路上从“以疾病为中心”转向“以健康为中心”,把健康融入所有政策,人民共建共享,以推进实施健康河源战略为主线,坚持“抓党建、强基层、促医改、保健康”的工作思路,坚持狠抓工作落实的基调,全面加强党的建设,把握“四大机遇”,持续深化医改,推进卫生健康事业共建共享,让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务,不断增强人民群众健康获得感,为“示范区”、“排头兵”和“两个河源”建设提供强有力的健康保障。

一是着力解决基层卫生服务能力薄弱问题,在推进实施基层医疗卫生服务能力提升项目上提效破局。年底前,14个县级公立医院升级建设项目完成主体工程结构,3个中心卫生院升级为县第二人民医院项目年底投入使用,828间村卫生站公建规范化建设基本完工。巩固提高龙川县县级医院服务能力,大力提高其它县的县域内住院率,力争90%的疾病在县域内解决。落实基层卫生综合改革政策。继续推动落实基层医疗卫生机构“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的政策,指导各县区制定出台基层医疗卫生机构经常性收支核定和差额补助的具体操作办法,以及基层医疗卫生机构绩效工资的实施细则。

二是着力解决优质医疗资源不足问题,在推进建设区域医疗中心上提效破局。督促暨南大学抓紧开展深河人民医院人才储备工作。进一步引进广州、深圳等地区优质医疗资源,与我市医疗机构组建医联体或专科联盟,形成技术合作、利益共享机制,通过传、帮、带等方式,做强做优我市医疗服务。巩固市人民医院“三甲”成果,在神经内科、骨科、普外科、心血管内科、放射科、神经外科等专科争创高水平专科,辐射带动全市医疗服务水平的提升。指导督促市中医院、市妇幼保健院加快创建“三甲”专科医院进程,全面提升服务能力和服务水平。

三是着力解决医改成效不显著问题,在持续深化医药卫生体制改革上提效破局。市人民医院、市中医院、市妇幼保健院进一步加强与省内外各大医院的合作,研究建立利益共享、责任共担的合作机制。指导督促和平县继续加大医共体建设力度,源城区加快推进医疗集团建设进度。加大卫生信息化建设力度,10月底前完成市级远程医疗中心建设,实现市人民医院、市中医院、市妇幼保健院与省33间三家医院对接;落实为255个省级贫困村卫生站配备8类健康监测仪器设备包。推进市人民医院现代医院管理制度试点工作。完善医疗卫生监管体系和药品供应保障制度。

四是着力解决公共卫生水平不高问题,在切实加强公共卫生服务能力上提效破局。充分利用机构改革成果,充分发挥市疾控中心和市健康教育所专业优势,进一步加强健康教育,聚焦健康影响因素、重点人群和重点疾病,实施一批健康行动,普及健康知识,加强健康教育和健康促进。加强疾病预防控制体系建设,落实传染病联防联控机制,加强精神卫生服务体系建设和社会心理健康服务。加强家庭医生签约服务,继续在提高签约服务质量上下功夫,提升城乡居民签约服务获得感。

五是着力解决卫生专业人才缺乏问题,在加强卫生人才队伍建设上提效破局。持续推进住院医师规范化培训,继续积极参与全省基层医疗卫生单位专项公开招聘,全面完成我市全科医生、产科医生(助产士)、儿科医生300人,充分发挥好省招聘的中心卫生院首席专家。对在基层连续工作10年的紧缺专业人才,实施基层副高级职称认定工作。落实省出台的对到乡镇卫生院服务的全日制本科医学生返还大学学费的政策。坚决认真贯彻落实和充分发挥好习近平总书记关于卫生人才薪酬制度“两个允许”指示要求,创造性落实“两个允许”,综合考虑行业特点、工作付出等多方面因素确定医务人员薪酬水平,加快推进公立医院薪酬制度改革。提高卫生健康系统党建工作水平,贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻落实全市卫生健康系统加强党的基层组织建设三年行动要求,突出抓好医疗单位党风廉政建设和医德医风建设,驰而不息纠正“四风”,提升全市卫生健康系统党组织的战斗力。 

2、本单位在政务公开特别是在便民利企方面采取了什么举措?取得怎样的成效?下来有哪些新的措施全面推进政务公开?

李先科答:我局严格以“公开为原则,不公开为例外”的要求,紧紧围绕医疗卫生机构重点领域信息,进一步规范公开内容、健全公开制度,拓展公开渠道,及时、准确地向社会公开政府信息,在便民利企方面主要采取了以下三方面的举措

一是推进医疗机构重点领域信息公开。在市政府集约化网站卫生板块中,切实抓好医疗卫生机构在医疗机构、医疗机构环境、医疗服务和行政廉政建设四个方面重点领域的信息公开工作,将市直三所公立医院的简介、院内布局、交通指南、就诊流程、行政廉政建设等方面的内容在网站上进行全面公开,做到及时有效向公众公开医疗机构重点领域信息,加大信息公开的有效性、及时性和透明度。

二是督促市直三所公立医院做好独立门户网站的信息公开。市直三所公立医院在各自独立的门户网站上对医院的就医指南、专家简介和出诊安排、医保指南和预约挂号等有详细的操作方式介绍,方便群众看病就医。在医院的教学科研、党团工作、人才招聘、采购信息、政务信息五公开等方面内容充分向公众进行信息公开,确保及时准确向社会公众公开政府信息。

三是鼓励群众通过微信公众号进行相关医疗服务。市直三所公立医院已成功开通微信公众号服务,广大市民可以通过关注相关医院微信公众号,进行AI导诊、在线挂号、门诊缴费、院外取药、住院服务等一系列医疗服务,做到不出门不排队即可挂号缴费。

今后,我们将进一步加强政务公开工作,完善门户网站政务公开的信息,更全面更及时更准确地向社会公众提供有效信息,加大市直三间医院网站微信挂号缴费的宣传力度,增加产科、儿科等医院热门科室的预约号数,以满足广大群众需求,方便群众看病就医,推动卫生健康政务信息公开工作再上新台阶。

3、我和我的亲戚朋友在市里三家医院看病时,经常需要排长队,而且等候时间特别长,很不方便,请问市卫计局有什么解决的办法吗?

杨锋答:看病排长队问题,在市、县区的人民医院、中医院和妇幼保健院不同程度存在。河源看病就医情况存在着两个极端,一是在乡镇卫生院看病就医的人少,而市、县区级的综合医院却人满为患,这反映了我市医疗资源分布不均衡、基层医疗服务能力薄弱这一突出问题。要解决这个问题,需要大家转变就医的观念,一些常见病、多发病就不需要到大医院那里去挤,到基层医疗机构就可以解决,既方便快捷又经济实惠,何乐而不为呢。在政府层面,就是要进一步完善卫生服务体系建设,建立分级诊疗制度,形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗体系。为此,一是要强基层,夯实镇、村卫生服务能力,使基层医疗卫生机构对常见病、一般性疾病要能接得住、治得了;二是要做强市人民医院、中医院、市妇幼保健院要创建“三甲”医院,各县区要至少有一家“二甲”医院,确保对基层医疗机构转来的危重病人要能转得了、治得好,争取80%以上的疾病能够在市内解决。

缓解市医疗机构看病难的问题,在扩容方面,市政府加快了市人民医院、市妇幼保健院的二期工程,去年开始投入使用。加上市中医院的二期工程完工后,市三家医院的床位数将增加1500张,大大提高医院的接纳能力。在增效方面,就是要探索建立现代医院管理制度,将更多的人才、力量向医疗基层一线倾斜,增强医护力量和提高医疗水平。市人民医院开设了网上预约挂号平台,欢迎大家上网预约挂号,减少排队的辛苦。

    4、现在实行全面两孩政策,我在生育第二个小孩前还需要审批吗?

李先科答:根据《广东省人口与计划生育条例》和省的相关文件要求,现在生育第二个小孩前不需要审批,只需要向户口所在地的乡镇计生办登记就可以了。

    5医疗纠纷的处理途径有哪些?

李先科答:根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《广东省医疗纠纷预防与处理办法》有关规定,目前处理医疗纠纷主要途径和方法有下面几种:

一是自行与医疗机构协商。二是向广东河源医调解委申请调解。三是向卫生计生行政部门申请行政调解处理。四是向人民法院提起诉讼。

6、问:修订后的《广东省人口与计划生育条例》实施后,女性产假做出怎样调整?

李先科答:省人大常委会审议通过《广东省人口与计划生育条例(修正案)》2016929日起施行。根据新条例,生育奖励假从30天延长至80天。女性产假调整后为:98天基本产假+80天计生奖励(二孩以内)假,即178天。



市卫健局参加行风热线人员名单:

      杨  锋:副局长

    李先科:疾控科长